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Formular J. 
Norddeutscher Bund. 
Bundes- 
wappen. 
Zeugniß 
über die Befähigung 
zum 
Schiffer auf kleiner Fahrt. 
Dem (Seemann N. N.) [Vor- und Zunamen], geboren zu (N. N.) den .. ten 
. ... 18.. , wohnhaft in (N. N.), 
welcher die vorschriftsmäßige Fahrzeit zur See zurückgelegt und die Steuermanns- 
prüfung (mit Auszeichnung) bestanden hat, 
wird hierdurch auf Grund der §§. 5. und 2. der Vorschriften über den Nachweis 
der Befähigung als Seeschiffer und Seesteuermann auf Deutschen Kauffahrtei- 
schiffen vom 25. September 1869. (Bundesgesetzbl. S. 660.) die Befugniß bei- 
gelegt, Deutsche Kauffahrteischiffe von 30 bis ausschließlich 100 Tonnen (zu 
1000 Kilogramm) Tragfähigkeit in der Nordsee bis zum 61. Grade nördlicher 
Breite und in der Ostsee zu führen. 
.................., den ......... ten ..................... 18.. .     
(Siegel.) (Firma und Unterschrift der Behörde.) 
Redigirt im Büreau des Bundeskanzlers. 
Berlin, gedruckt in der Königlichen Geheimen Ober-Hofbuchdruckerei 
(R. v. Decker).