Formular 2. 
  
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10. 
Laufende rkr. . der Karte im Kalenderjahr 188. 
Zählkarte für Personen, 
welche 
im Jahre 188. im Bezirke 
die Staatsangehörigkeit erworben haben. 
Vor- und Familiennaunttt:t:t:t::. 
Geschlecht: männlich, weiblich. (Zutreffendes zu unterstreichen.) 
Alter: geborenden. 18. 
Bisherige Staatsangehörigkeit der ausgenommenen oder naturalisirten Persontttz:4 n. 
bezw. Angabe des Landes, in welchem die wiedernufgenommene Person sich zuletzt außerhalb des 
Deutschen Reichs aufgehalten hat: 
Familienstand: ledig, verheirathet, verwittwet, geschieden. (Zutreffendes zu unterstreichen.) 
Religinnn. 4 
Beruf und Stellung in demselben: . 
Art des GErwerbs der Staatsangehörigkeit: 
A. Ertheilung einer Aufnahmeurkunde an Angehörige eines anderen Bundesstaats, 
B. Ertheilung einer Naturalisationsurkunde an Ausländer (§. 6 des Reichsgesetzes vom 1. Juni 1870 
und Reichsgesetz vom 20. Dezember 1875), 
C. Wiederverleihung der Staatsangehörigkeit, und zwar: 
0 ¾v| Wia 5½% Reichsgesetzes vom 1. Juni 1870. 
(Zutreffendes zu unterstreichen.) 
Behörde, welche die Arkunde ertheilt htt:. E— 
Die Arkunde wurde ertheilt an einen Familienvorstand oder eine einzelne Person. (Zutreffendes zu 
unterstreichen.) Im ersteren Falle sind die Kartennummern der Familienangehörigen, auf welche sich 
die Urkunde mit erstreckt, hier anzugeben.