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Nachweis der Erledigung der Steuervergütungsscheine. 
  
  
  
Betrag der Die . 
Steuervergütung, Ver- Der Vergütungsschein ist bchie ztösir 
über welchen · bezw. Anrechnung 
gütung  ist angezeigt in der 
der ertheilte  Ist  durch, Baarzahlung in Anrechnung genommen Nachweisung des Bemerkungen. 
  eingelöst betreffenden 
Vergütungs schein fällig eingelöst von der im Hauptamts 
Hauptam zu bezirk für den unter 
Mark. zu Monat INr. 
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
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