Seite Seite .
Des Des
» Betrag .. Betrag
Steuervergütungs— Steuervergütungsaf.
scheins " Derselbe der Lfd. scheins Derselbe der
Nr. ist fälig am Vergütung Nr. ist fälligam Vergütung
Datum. Nr. Datum. Nr.
Mark. Mark.
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.
Zusammen Seite . . . Zusammen Seite