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Name, Stand und Wohnort Wiederholung Betrag 
des der der Bemerkungen. 
Empfängers der Vergütung. Seitensummen. Vergütung. 
Mark. 
  
Summe der Seite 1 
Amtliche Feststellung. 
Die Richtigkeit des vorstehenden, 
nach den Belägen geprüften Ver- 
zeichnisses wird bescheinigt und die 
Gesammtsumme der Vergütung auf 
  
  
  
  
  
  
  
  
............................. M. ...Pf 
festgestellt. 
Ueberhaupt 
Quittung über empfangene Bezahlung'). 
Vorstehende 5 
sind mir (uns) heute vonden. Amt zu 1 baar gezahlt worden, 
worüber diese Quittung. 
 ,den ten 18 
Buchungsvermerk. 
Die Ausgabe ist gebucht im Haupt-Journal Seite . Nr. . 
-Manual - D 
Die Kassenbeamten. 
  
*) Die Ueberweisung der Vergütung auf ein Girokonto wird der baaren Erhebung derselben gleichgeachtet. 
“) Dieser Vordruck kann nach Maßgabe der Kassenvorschriften in den einzelnen Bundesstaaten geändert werden.