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Muster 17. 
N. n 
*") Tag der Ankunft: 
Einzel-Erledigungsschein, 
betreffend 
den Zuckerbegleitschin I. Nr. des (der) amts (stelle) 
zu vom 19 
über 
zuckerhaltige Waren, welche mit dem Anspruch auf Zuckersteuervergütung 
abgefertigt worden sind. 
  
  
Der vorbezeichnete Begleitschein ita.. 19. hHier eingegangen 
und in das Zuckerbegleitschein-Empfangsbuch.. unter Nr. eingetragen worden. 
Die darin verzeichneten, mit unverletztem amtlichem Verschlusse gestellten Packstücke 
mit dem hier amtlich ermittelten (angenommenen) Rohgewichte von kg und dem der 
Berechnung der Steuervergütung zugrunde zu legenden Zuckergewichte vdolt kg, in Worten: 
# EeeeEilogramm, 
sindan . 19.—. unter amtlicher Aufsicht in das Zollausland ausgeführt (in die 
Niederlage hierselbst aufgenommen) worden. 
.* den ien 19 
(Stempel.) 
amt (stelle). 
  
*“) Von dem Begleitschein-Ausfertigungsamt auszufüllen.