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Der volle Fahrpreis wurde einschließlich Die erstattungsfähige Stempel— 
des Fahrkartenstempels zurückgewährt abgabe beträgt 
Nr. zu folgenden versteuerten Fahrkarten: Steuersatz im im Bemerkungen. 
inzelnen anzen 
Sorte rt Fahrpreis Stückzahl einzelne — ganz 1 
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1 2 8 Z 4 1 5 6 7 1 8 9 
  
  
  
Zusammen . . . 
  
  
  
  
Die Richtigkeit bescheinigt 
, den #uen 19 
(Firma) 
(Unterschrift) 
Gestsetzung des zu erstattenden Stempelbetrags. 
Die vorstehende Nachweisung ist rechnerisch und nach den vorgelegten Belegen geprüft 
worden. Der erstattungsfähige Betrag wird danach festgestellt zu Al. Pf., in 
Worten: A. Pf. 
, den ten 19 
r Shezrei 
(Asebel. (Amtebezeichnung) 
abdruck. (Unterschrify