Begleitzettel -= Empfangsbuch Nr. 171 Muster 4e 
Zollanmeldungsbuch Nr. (E. Z. O. 5 38 Abs. 8). 
Begleitzettel 
  
Nr. 5 Direktiobezirk: Breslau 
Ausfertigungsamt: Mittelivalde 
Gestellungsfrift: Ein Monat. 
Verlängert: bis zum 
Verschluß. Verschluß. 
Wagen Nr. ?690 Posen ezwei Blene Wagen Nr 
,⅝ „ 7894 (##n —— « , 
1750 Altona zwein, . 
6b652 oOonigsbergꝗ ——. · . 
  
  
  
Hierbei: — Unschlag mit — Schlüssel „ amtlich mit — Siegeln verschlossen 
  
  
  
  
7 Warenerklärungen Für den Wagen- 
verschluß: 
Af##ttelisalde 1. Februar 13 
1½ , den 19 Blum 
Zollsekretũr 
(Stempel) Zollamt I Bif. Ville 
(Unterschrift des Buchführers.) Zollauussener 
Anmeldung. 
(Warenerklärung Nr. 1) 
□ · 
Ich melde dem Zollamt IBkf. Mittelialde die innen und in de' beiliegenden weiteren 
Warenerklärung Nr. 2 bis verzeichneten 
auf-—d Eisenbahnwagen-Nr— 
lose geladenen Massengüter an und hafte für die Richtigkeit der Angaben hinsichtlich der Zahl und Bezeich- 
nung de' Eisenbahnwagen). 
Ich beantrage für diese Waren Abfertigung mit Begleitzettel und übernehme die aus meinem Antrag nach 
dem Vereinsgollgesetze sich ergebenden Berpflichtungen. Zugleich versichere ich, daß die ganze Ladung richtig angemeldet 
ist und daß die Warenerklärung“““ mit den Frachtbrief'“ übereinstimm '!. 
Afittelwalce , den 1. Februar 19 13 
Ebeling 
Bevollmächtigter der Eisenbahn. 
. 
*) Nicht Zutreffendes ist zu streichen. 
— — 
  
  
Zur Beachtung Nur der innen stark umrahmte Teil ist vom Absender auszufüllen. 
für den Für jede Frachtbriefsendung ist eine Warenerklärung doppelt auszufertigen. An denselben Gmpfänger und nach demselben 
Absender Orte gleichzeitig aufgelieferte, lose verladene Massengüter können in eine Erklärung ausgenommen werden, auch wenn sie von mehreren 
–. Frachtbriefen begleitet sind. Die Warenerklärung mus deutlich geschrieben sein und darf weder Abänderungen noch Ausschabungen enthalten.