9.
in
— 1210 — Anlage 9.
(Königreich Preußen.)
(Landeswappen.)
Staatsangehörigkeitsausweis.
(Zur Benutzung im Inland.)
(Namen, Stand und Wohnort), geboren am
besitzt die Staatsangehörigkeit im (Königreich Preußen).
............den 19..
(Der Königlich Preußische Regierungspräsident.)
(unterschrift.)