Bei Einstellung der Zahlung und im April jedes Jahres wird dieses Blatt 
· als Beleg durch die Kasse entnommen. 
Nr. SZahlungsordnung für 19 
  
Inbale nn 
Rentenempfänger 
  
  
——. den #ten September 19 Unterschrift 
Monat]Geldbetrag des 
Vor dem Unterzeichneten erklärt heute der Kassenbeamten 
von Person bekannte, gehörig beglaubigte Pf. 
Rentenempfänger Invalide 
  
HH######/##/⅝//#¾¾#//#/O5#sQQsQQ8sQQQ¼ i1ii9h85 
  
Beamter oderin der Eigenschafteines Beamten 
xa angestellt 
nicht gefhafnt und beziehe das auf Seite ........ · 
diesesBuchesaufgeführteEinkommeiI-«). 
Die nebenstehenden Gebührnisse habe ich 
  
  
  
  
  
richtig empfangen. Juli 
) v; Aug . 
.:..L.....·».....·....··.·....·...··...·..··....·......·.................·....· Fer. 
  
a den ten März 19 Ptt. 
  
Vor dem Unterzeichneten erklärt heute der 
von Person bekannte, gehörig beglaubigte Nov. 
Rentenempfänger Invalide 
Dezb. 
“ .. 6 4## 
Ich bin in einer Stelle des Zivildienstes als 
Beamter oder in der Eigenschafteines Beamten 
angestellt 
Jan 
nicht beschäfüigt und beziehe das auf Seite Feb 
dieses Buches aufgeführte Einkommens). 
  
  
  
  
  
4 
  
  
  
  
  
Die nebenstehenden Gebührnisse habe ich 
richtig empfangen. 2anurs 
**) « 
M) Wohnung:—-.............................·........ 
*) Was nicht zutrifft, ist zu durchstreichen. 
*) Untersch ust des Empfängers (Vor= und Zunamen). 
*#) Unterschrift des Bescheinigenden mit leserlichem Dienststempelabdrucke. Bei im 
Zioiient angestellten Empfängern ist die Verhandlung durch die betreffende 
ivilbehörde zu vollziehen. 
  
  
Es folgen sieben weitere Blätter nach obigem Muster (für steben weitere Rechnungsjahre). 
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