Muster 5. 
(Ausführungsbestimmungen § 12 Abs. 6c) 
⁊* 4 
Bescheinigung. 
Die unterzeichnete Behörde bescheinigt biermit, daß die nachstehenden — mit dem n Anspruch 
auf Abgabebefreiung von Firma) in. 
zur Beförderung nach dem Ausland verladenen- — Waren, nämlich 
(Bezeichnung der Waren nach Gattung, Menge, Art der Vervackung, Marke und Nummer und sonstigen 
Unterscheidungsmerkmalen) 
mit dem Schiffe mit dem Schiffe 
von von 
in nach 
am am 
eingeführt sind. ausgeführt sind. 
, den ten 19 
Gezeichnung der Behörde).. . . . .. 
(Amisstempelabdruck) (Unterschrift) 
*) Falls nicht zutreffend, zu streichen.