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½ld Erid’#ktertsng Pendu zu beuchten. 
  
  
Gemeinde: 
4. Dezember 1918. Gutsbezinh 
Straße (Plat): Nr. 
liste Nr. «»· 
Zählbezirk Nr. 
Zur Stollversesen einschließlich der Arbeitsurlauber (ohne B ½ 
Frter- kriegsgefangene Zivilpersonen) Jũr Militãrpersonen 
Gemeinde der Broeri. ohne Arbeltsurlauber ! 
ledi 4 Für uur vorllberghend Anr Zeu der Sbo (Angehörige des Geeres und r Kriessseiangene 
heiratet v. A#wesende Für Brotgetreibe der Maim keoute 
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be-Selbstoerforger· ve. Nesewisten. ob Wlitärgefangene 
Angabe des Wohnorts. Gemeinde der Selbstversoraung Landwehr· Eeeweht, und (Angabe itärgefongen 
  
uwet w. 25 - .Landimkmleutr.eitttchliclich oder givilgefangene) 
witwes, V.ür vorlbergehend Abwesende gür alle Ubrigen Su#eionen lee etchie 
(miedn &# abe des Ausenkhalosorts Gemeinde, von der die Drgttarte 
oder Neisebrotmarken bezogen Angabe des Dieuftgrades 
werdeen * 
6“ 7 8 9 10 
  
vom 3. zum 4. Dezember 1918 anwesenden Personen, 
gehend Anwesenden: 
##### 
für vor#lbergebend Aunwesende 
  
  
  
  
  
abwesenden Zivilpersonen. 
Kriegsgefangene sind hier nicht aufzuführen.) 
——— 
oder wer wissentlich wahrheitswidrige Angaben macht. 
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Eintragungen bescheinigt 
(Ort) , den Dezember 1918. 
(Unterschrift des Haushaltungsvorstandes oder seines Ventreters) 
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