Wuster 4. 
(Aussührung obestimmungen § 22) 
Eingegangen den ien 19 
Nr. des Anmeldungsbuchs. 
Nr. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
Anmeldung 
zur 
Versteuerung und zur Abstempelung von ausländischen Wertpapieren nach dem 
Reichsstempelgesetze. 
  
D Unterzeichnete beantrag die Abstempelung der beifolgenden, umstehend näher be- 
zeichneten Wertpapiere und damit einverstanden, daß dem Uberbringer der unten ausgefertigten 
Empfangsbescheinigung gegen deren Aushändigung die abgestempelten Wertpapiere zurückgegeben werden, 
sowie daß die Steuerstelle zur Prüfung der Legitimation des Uberbringers dieser Empfangsbescheinigung 
zwar berechtigt, aber nicht verpflichtet sein soll. 
, den ten 19 
sVor- und Zuname, 
Des Anmeld 
(Des Anmelders 1 Wohnort und Wohnung) 
Empfangsbescheinigung. 
Die umstehend verzeichneten Wertpapiere sind der unterzeichneten Steuerstelle übergeben und 
werden nach erfolgter Abstempelung dem Uberbringer dieser Empfangsbescheinigung ausgehändigt 
werden. Die Steuerstelle behält sich das Recht vor, die Legitimation des Uberbringers dieser Empfangs- 
bescheinigung zu prüfen, ist jedoch zu einer solchen Prüfung nicht verpflichtet. 
, den * 19 
(Amtobezeichnung, Unterschriften und Amtsstempelabdruck der Stenerstelle.)