de Ar. 
Laufen 
— 
Firma und Sitz 
des Versicherers 
und 
Versicherungozweig 
2 
Fe. . 
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Für jeden Monat sind einzutragen: 
a) Tag der Vorlegung der Aufftellung oder Nachweisung, 
b) Nummer des Anmeldungsluche. 
Sep- Ot- No- TDe—- 
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L Aprit Mai Juni Iuli Augusi tember tober vemberizember 
Bemerkungen 
(z. B. über Erinnerung 
an die Emreichung der 
e## Aufslellung. Nach- 
weisung. Abgang emes 
Bersicherers usw.). 
  
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