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A.
(Vordere  Seite.)

M.  27  des  Kirchenbuches  von  Hartha.

 

 

 

 

 

 

Auf  uweissem  Teichenbestattungsschein.
apeer.)  »  "
(Für  Erwachsene  über  14  Jahr.)
r  Name  und  Stand  Christian  Heinrich  Schanze,
d.  Verstorbenen.  #  Schlosser.
l  .
2.  ,  Alter.  57  Malr.
3  D.  Verstorbene  war  ledig,  ver-  berwiltwet
heirathet,  geschieden,  verwittwet?  l  «
Wohnung:
4.  Hrt,  Straße,  Hausnummer.)  Hariha,  eite  tasse  7.
5.  Tog  und  Stunde  des  Todes.  15.  Ootober  1877  J10  h.

 

primäre  Todes-  Untorleibstiphus.

6  Name  der  letzten  Krankheit.  secundäre  ursache.  Harmblutungen.

 

7.  Name  des  behandelnden  Arztes.  Dr  Müller.

 

Tag  und  Stunde,  von  wann  an  —  »
die  Beerdigung  stattfinden  kann.  c%  .  Oolobe-aht  70  4%%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Art  des  Begräbnisses:  .  .
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Unterschrift  des  zugezogenen  Arztes.  Unterschrift  der  Leichenfrau.

Caroline  Meioer.

Siehe  die  Rückseite.