Nr.  23.  1918.  183

Vordruck  II.

Impfschein.

Impfliste  Nr.

Impfbezirk
geboren  den  19.—  wurde  am  19.—
zum  Male  ohne  Erfolg  geimpft.

Die  Impfung  muß  im  nächsten  Jahre  wiederholt  werden.

Bemerkung:  Die  Vordrucke  sind  bei  der  Ausfertigung  von  dem  betreffenden  Arzte  mit
seiner  Namensnnterschrift  und  seiner  Eigenschaft  als  „Argt“  bezw.  „Impfarzt“  zu
versehen.

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