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Xr.  l.
Province  d  Royaume  de  Belgique

Commune  de

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Certificat  de  patente
Valable  pour  Fannée  mil  huit  ccnt

Le  Receveur  des  Comtributions  directes,  etc.  au  bureaudee  ecertiitie,
due  le  Sieur  Ww  ...  demeurant  .  eest  imposé  sous  le  Nr.
au  röle,  des  palentes  de  la  commune  5e  ou  a  fait  sa  declaration  de
Patentes,  (I.)  aux  fins  de  pouvoir  ekercer  pendant  I’année  courante,  la  profession  de

 

 

 

 

En  son  propre  nom,  (#1#  ou  sous  la  raison  sociale  he

Le  présent  certilicat,  a  6t4é  delirré  au  dit  Sieur  W.  pour  obtenir  la  patente
nécessaire,  dans  les  Etats  du  Tollverein,  en  suite,  des  mesures  arrétées  de  commun
accord  au  protocole  du  2  Janvier  1855.

Fait  à  le  18

(Sceau)  Le  Receveur.
Signalement  et  signature
du  patenté.

1.  Differ,  selon  le  cas,  Pune,  des  deux  formules.