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I. Außergebrauchsetzung von Geräthen. 
  
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Angabe Vermerke der Hebestelle 
der unter Verschluß gelegten über Tag und Stunde, bis wann der Vermerke 
Geräthe Verschluß an den in den Spalten 1 der 
und 2 aufgeführten Geräthen abge- Aussichtsbeamten. 
Venennung. Nr. nommen werden soll. 
1#. 2. 3939. 1 
II. Steuerfestsetzung der Hebestelle. III. Buchungsvermerk. 
Feststellung des zur Bemaischung ange- 
meldeten Gesammtbotichlauhe. Ausbeute- Steuersatzt Betrag: sa) bie Verbrauchs- 
. - AughmfatzderAusdena)Ber-a)Ver- abgabe, 
shach Peren #bave: Zahl Spalten 0BrennereiSpallen brauchs. brauchs= b) der Zuschlag, Name 
den dle Maischbotliche der an- knd er- für die an und 9 abgabe,abgabe, e) di Naischbottich des 
. emeldeten die du bes gemeldet t) Zu. b) Bu- sind 
mmit einemBemai. maischen. Stoffarte'en schlag, schlag, ter nachgewiesenhebe- 
- l. . . weiter nachgewiesen 
Naum · schungen der Bottich sich als c) Maisch= e) Maisch- in Einnahmeb 
Nr. gehalte für die für die 100 Liter Ausbeute bottich- bottich- im Einnahmebuche beamten. 
von einzelnen einzelnen Vottich- steuer stener für das 
Bottiche. Bottiche raum. Viertel- unter Nr. 
22 u 7 N. Pf. Mark u jahr · 
5. 6. 7 8. 9. 10. 11 12. 13. 14. 15 
l 
Summe 
Hierzu aus früheren 
Betriebsplänen desselben 
Monattts 
Ueberhauününt 8 
Der Steuerbetrag in Spalte 12 l 
unter a und b ist spätestens am 25len 19 
unter c ist spätestens am ien 19 .. einzuzahlen. i 
„den len 19 
uaunt. 
(Stempelabdruck.) (Unterschrift.) 
Als richtig anerkannt. 
(Unterschrift des Brennereibesitzers.)