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4. 
(Ausführungehestimwungen 5 12 Abf. 6b) 
Bescheinigung. 
Die unterzeichnete Reederei (Schiffsmaklerfirma) bescheinigt hiermit, 
bezeichneten — mit dem Anspruch auf Abgabebefreiung von (Firma) 
zur Beförderung nach dem Ausland verladenen?') — Waren, nämlich 
in 
  
daß die nachstehend 
  
(Bezeichmung der Waren nach Gattung, Menge, Art der Verpackung, Marke und Nummer und sonstigen 
Unterscheidungsmerkmalen) 
mit ihrem Schiffe —, 
  
(Name des Schisses) 
  
  
von 
(Angabe des ausländischen Abladehafens) 
in.............. 
(Angabe des Anlunftshafens) 
am 
  
(Angabe des Zeitpunlts der Ankunft 
des Schiffes) 
eingeführt sind. 
den 
„ 
"*) Falls nicht zutreffend, zu streichen. 
  
  
von 
(Angabe des deutschen Abladehafens) 
nach 
(Angabe des Empfangshafens) 
uam . 
  
(Angabe des Beitgunfts des Abganges 
Schiffes) 
ausgeführt sind. 
  
(Unterschrift der Reederei ldes Schiffsmaklers)