Muster  5.
(Ausführungsbestimmungen  §  12  Abs.  6c)

Bescheinigung.
Die  unterzeichnete  Behörde  bescheinigt  hiermit,  daß  die  nachstehenden  —  mit  dem  Anspruch

auf  Abgabebefreiung  von  (Firma)  in
zur  Beförderung  nach  dem  Ausland  verladenen *)  —  Waren,  nämlich

 

(Bezeichnung  der  Waren  nach  Gattung,  Menge,  Art  der  Verpackung,  Marke  und  Nummer  und  sonstigen
Unterscheidungsmerkmalen)

 

mit  dem  Schiffe  mit  dem  Schiffe
von  von
in  nach
am  am
eingeführt  sind.  ausgeführt  sind.
..........,  den    ten  19  ____

(Bezeichnung  der  Behörde)  .-Amtsstempelabdruck

  (Unterschrift)

 

*)  Falls  nicht  zutreffend,  zu  srreichen.