Eingegangen,  den  ten  19  Muster  18.
Nr.  des  Anmeldungsbuchs.  (Ausführungsbestimmungen  §  64  Abs.  3  b)
(Amtsstempelabdruck)

Nachweisung

über
die  im  Vierteljahr  19  von  dem
in  ausgeführten  Gepäckbeförderungen.

Der  Unterzeichnete  hat  in  dem  vorbezeichneten  Zeitraum  die  in  den  anbei  abgelieferten
Stammabschnitten  der  Blöcke  Nr.  bis  aufgezeichneten  Gepäckstücke  zu  den  darin  bezeichneten
Beförderungspreisen  befördert  und  meldet  die  hiervon  geschuldete  Abgabe  zur  Entrichtung  an.

 

 

 

 

 

 

  Gesamtbetrag  des  Beför-Nummer
  der  einzelnen  Blöcke  Gesamtbetrag  der  Abgabe  *),  derungspreises  einschließlich
der  eingerechneten  Abgabe **)
Mark  Pf.  Mark  Pf.
Nr.  ...
Zusammen
Hiervon  beträgt  die  Abgabe
10,714%  —  5,660%  ***)  —
mit  Mark  Pf.
,  den  ten  19
(Unterschrift)
Geprüft  und  festgesetzt  auf  den  Betrag  von  Mark  Pf.,  in
Buchstaben:
Dieser  Betrag  ist  heute  eingezahlt  und  im  Einnahmebuch  unter  Nr.  vereinnahmt  worden.
,  den  ten  19
(Amtsbezeichnung)
(Amtsstempelabdruck)

,    (Unterschrift)

*)  Auszufüllen,  falls  die  Abgabe  in  den  Beförderungspreis  nicht  eingerechnet  ist.
**)  Auszufüllen,  falls  die  Abgabe  in  den  Beförderungspreis  eingerechnet  ist.
***) Bei  Unternehmungen  der  im  §  11  Abs.  5  des  Gesetzes  bezeichneten  Art.