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Bellage A. 5. 
 
Daß von der Gemeinde N................ dem ................ 
(Bezeichnung des Truppentheils) am....ten 18.. für 
5 Stabsoffiziere resp. Hauptleute, 12 Lieutenants, 1 Zahlmeister, 4 Feldwebel etc. 
.......... Kubikmeter Koch-und Wärmeholz und ........... Zentner 
.......... Kilogramm Lagerstroh 
verabfolgt worden sind, wofür keine Bezahlung erfolgt ist, wird hiermit bescheinigt. 
N. . . . ... ... den ten 18... 
(L. S.) P. P. 
Major und Bataillons-Kommandeur. 
Reichs-Gesetzbl, 1876. 26