Anlage 2. 
636 
* 
Bescheinigung 
über das Ergebnis der ärztlichen Untersuchung 
  
  
  
  
  
des Dampfers"), Segelschiffs"), Seeleichters'), ( 8) 
Kapitän 
Heimatshafen 
abgefahren aus am 
untersucht am zu durch 
  
  
  
  
  
Zahl der untersuchten Mannschaft 
(einschließlich Offiziere): 
  
  
Zahl der untersuchten Reisenden: 
davon Auswanderer:— 
  
Krank befunden an: 
Cholera: 
Fleckfieber: 
Gelbfieber: 
Pest: 
Pocken: 
Aussatz: 
Typhus: 
Ruhr: 
  
  
  
  
  
  
  
  
sonstigen ansteckenden Krankheiten:— — 
  
Krankheitsverdächtige: — 
Ansteckungsverdächtige: —.—) 
Krank befunden an: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Allgemeiner Gesundheitszustand usw., Erkrankungen, Todesfälle während der Reise, Ratten- 
sterblichkeit? 
  
Auf Grund der Untersuchung ist das Schiff anzusehen als"): rein, verdächtig, verseucht. 
Getroffene Maßregeln? 
  
Anordnungen für die Weiterfahrt? 
  
Antritt der Weiterfahrt? 
  
  
Bemerkungen? 
(Ort) 
J 
Der 
den 
19— 
  
  
(Unters Hhrift) 
*) Nichtzutreffendes ist zu durchstreichen. 
*#.) Nötigenfalls entsprechend zu ergänzen. 
(Ort) (Datum) —. 
Von dem Inhalt dieser Bescheinigung habe 
ich Kenntnis genommen und 1 Exemplar richtig 
erhalten. 
  
  
Der Kapitän. 
(Unterschrift.) 
(Auf blauem Papier zu drucken.)