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Notizbuch.Wn 
III. Abfertigung des Ausgangsamts. 
Der richtige Ausgang anderseits bezeichneter Waaren wird mit folgenden Bemerkungen bescheinigt: 
a) in Betreff des Verschlusses: 
b) in Bezug auf Gattung und Menge der Waaren: 
Dieser Deklarationsschein berechtigt nur dann zur zollfreien Wiedereinfuhr der darin genannten Waaren, 
  
wenn dieselben bis dd beiden Atuuu . ..... eintreffen. 
, den 187½ 
Ant. 
(Unterschrift.) Für den Ausgang. 
(Unterschrift.) 
IV. Abfertigung bei dem Wiedereingangsamt. 
Die zu diesem Deklarationsschein gehörigen Kolli sind am .... .mitufwerletztem 
Verschlusse hteremgetroffenundsodannheutemitBeglettschemlNr..aufdag......Amt 
. .uber1mesenworden 
— , den . .187.. 
A. St. Amt. 
(Unterschrift.) 
— 
(NB. Diese Rubrik ist nur dann auszufüllen, wenn die Ueberweisung nach §s. 12, 2. Abs an ein 
Amt im Innern zur Schlußabfertigung stattfindet.) 
V. Schlußabfertigung beim Erledigungsamt. 
1. Dieser Deklarationsschein ist am. . abgegeben und in das Notizbuch unter 
Nrr. eeingetragen. 
2. Revisionsbefund 
a) in Betreff des Verschlusses: 
b) hinsichtlich der Gattung und Menge der Waaren: 
Nach Abnahme des Verschlusses sind hierauf die Waaren in freien Verkehr gesetzt worden. 
.„den . 187 
. Ant. 
(Unterschrift.)