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Anlage A. 
in dem Betriebe des deutschen.. . Schiffes. 
Heimathshafen: See-Berufsgenossenschaft in Hamburg. 
Unterscheidungssignaall. 
Rheder (Korrespondentrheder) und Wohnort Sektion in 
desselben: i 
Schiffer und Wohnort desselben: Vertrauensmann und Wohnort desselben: 
  
Reise von nach 
  
  
  
1. Wochentag, Datum, Tageszeit 
und Stunde des Unfalls. 
  
Heftrand. 
2. Vor= und Zuname der verletzten 
oder getödteten Person. 
Im Betriebe beschäftigt als? 
(Art der Beschäftigung, Klasse der 
Schiffsbesatzung.) 
Wohnort, Lebensalter (unge- 
fähre Angabe in Jahren genügend). 
Sind mehrere Personen von dem 
Unfall betroffen, so sind die Verhält- 
nisse jeder einzelnen Person getrennt 
anzugeben. 
  
3. Veranlassung und Hergang des 
Unfalls. 
Hier ist eine Schilderung des Unfalls 
zu geben. Insbesondere ist der Be- 
triebsraum, in welchem, und die Be- 
schäftigung, bein#der sich der Unfall 
ereignete, genau zu bezeichnen und, 
wenn der Unfall während des Betrie- 
bes in Folge eines Elementar-Ereig- 
nisses eingetreten ist, letzteres näher 
zu beschreiben. 
  
4. Worin besteht die Verletzung? 
Wird dieselbe voraussichtlich den 
Tod oder eine Erwerbsunfähig- 
keit von mehr als dreizehn 
Wochen zur Folge haben?