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Nr.

am               18

Vor  dem  unterzeichneten  Standesbeamten  erschien  heute,

der  Persönlichkeit  nach
kannt,

wohnhaft  zu

und  zeigte  an,  daß
alt  Religion,
wohnhaft  zu

geboren  ...........................

de

 

am   ...............         .........ten.
des  Jahres  tausend  acht  hundert.  zig  und

verstorben  sei

Vorgelesen,  genehmigt  und.

Der  Standesbeamte.