—.3  —

Bezeichnung  des  Inhabers.

 

Vor=  und  Zunamen:

Geburtsort:

 

 

 

 

Wohnort:

Jahr  und  Tag  der  Geburt:

 

Haare:

 

Augen ;.....................................  .
Besondere  Kennzeichen:
Ergebnis  der  Untersuchung  auf

Farbenblindheit:
Sehvermögen:

 

Unterschrift  des  Inhabers:

Erste  Versicherungsanstalt  .

1*