— 1206 — 
Anlage 5. 
Deutsches Reich. 
(Königreich Preußen.) 
(Landeswappen.) 
GEntlassungsurkunde. 
D (dNamen, Stand und Wohnort), geboren am 
in 
(sowie seine Ehefrau geborene 
und folgende von ihm kraft elterlicher Gewalt gesetzlich vertretene Kinder: 
1. (Namen), geboren am in 
2. 
3. - - - 
ha mit dem Zeitpunkt der Aushändigung dieser Urkunde die Staatsangehörigkeit im (Nönigreich 
Preußen) und damit die Reichsangehörigkeit durch Entlassung verloren. 
, den 19 
(Der Königlich Preußische Regierungspräsident.) 
(Unterschrift.)