Eingegangen, den ten 19 Muster 18. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen § 04 Abs. 3 b) 
(Amtsstempelabdruckh) 
Nachweisung 
über 
die im Vierteljahr 19 von dem 
in ausgeführten Gepäckbeförderungen. 
Der Unterzeichnete hat in dem vorbezeichneten Zeitraum die in den anbei abgelieferten 
Stammabschnitten der Blöcke Nr. bis aufgezeichneten Gepäckstücke zu den darin bezeichneten 
deförderungspreien. befördert und meldet die hiervon geschuldete Abgabe zur Entrichtung an. 
  
  
  
  
  
  
· Gesamtbetrag des Beför- 
Nummer der einzelnen Blöcke Gesamtbetrag der Abgabe *), derungepreises einschließlich 
der eingerechneten Abgabe"") 
Mart Bi. Mart Vi. 
Nrrrrrrrrrrrrr. .. 
Zusammen 
Hiervon beträgt die Abgabe 
10,-½%# — 5,660% ½) — 
mit Mark Pf. 
, den ten 19 
(Unterschrift) 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von Mark Pf., in 
Buchstaben: 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. vereinnahmt worden. 
, den ten 19 
(Amtobezeicmung) 
(Amtsstempelabdrack) 
, — (Unterschrift) 
? Onszusüllen, falls die Abgabe in den Beförderungspreis nicht eingerechnet ist. 
*“%) Auszusüllen, falls die Abaabe in den Beförderungspreis eingerechnet ist. 
“)Bei Unternehmungen der im § 11 Abs. ö des Gesetzes bezeichneten Art.