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Eingegangen den ten 19 Muster 11. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen § 58 Abs. 6) 
Nr.. des Einnahmebuchs. 
(Amtssiempelabdruck) 
Anmeldung 
zur Entrichtung der Reichsstempelabgabe nach Tarifnummer 3 A von Schuldnern, 
welche Zinsbogen nicht ausgeben (§ 17 Abs. 2 des Reichsstempelgesetzes). 
D Unterzeichnete leg die umseitige Anmeldung zum Zwecke der Entrichtung der 
Reichsstempelabgabe nach Tarifnummer 34 des Reichsstempelgesetzes vor. 
, den ten 19 
Name (Firma) 
Des Anmeldenden Wohnort (Geschäft lsith, 
und Wohnung 
Anleitung. 
1. Die Spalten 6 bis 10 sind im Falle des & 17 Abs. 1 des Reichsstempelgesetzes nur insoweit auszufüllen, als die 
Angaben nach Inhalt des dem Steuerpflichtigen zustehenden Anspruchs gemacht werden könmen. 
2. Spalte 11 ist nur ausgusüllen, wenn der Anspruch des Gläubigers auf künftige Ausfertigung von Schuldver- 
schreibungen nicht auf eine bestimmte Scickelung dieser Schuldverschreibungen gerichtet ist.