BAicht Zutressendes ist zu streichen. 
Wuster 17e. 
(Ausführungsbestimmungen 8 718) 
Nachweisung 
über 
die von in 
für den Monat — das Vierteljahr voor. 
bis — im Abrechnungsverfahren zu entrichtende Reichsstempelabgabe 
nach Tarifnummer 4a des Reichsstempelgesetzes. 
Während des oben angegebenen Zeitraums sind in meinem Steuerbuche Geschäftsabschlüsse 
  
unter kcur. bis einschließlicggg. eingetragen. 
Der Gesamtbetrag der sich aus diesen Eintragungen ergebenden Reichsstempelabgabe nach 
Tarifnummer 4a# beläuft sich aaf NVVI of. in Worten 
PD Di#W9. 
— —. „ den ten........,.....,....................... 19 
(Unterschrift)... 
  
Bescheinigung der Steuerstelle. 
Die sich aus den oben angegebenen Eintragungen in das Steuerbuch des Anmeldenden 
ergebende Reichsstempelabgabe aus Tarifnum mer 4a des Reichsstempelgesetzes ist nach Prũfung 
der Eintragungen festgesetzt auf l44T Pf., in Woren , 
4 Pf. Der Betrag ist gezahlt und im Einnahmebuch 
unter Nr. ............... veretnnahmt 
Der vorstehend angemeldete Abgabebetrag von . Pf., in Worten 
....................................................................................................................... «Pststgezahltund1m(»m- 
nahmebuch unter Nr. vereinnahmt. Die Nachprüfung des nicht an Amtsstelle vor- 
gelegten Steuerbuchs und seiner Unterlagen bleibt vorbehalten. 
, den ten. . 19.............. 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
(Amtsstempel- 
abdruck)