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Eestsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
  
  
  
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden 11 . M Pf. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Abschlagbyahlungen 
vom . ten .19 Nr. Üzbes Einnahme- — 
buchs für den Monat –·199 Pf. 
vom ## ... 0 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat ........................... 19 ––.f. 
vom ... 19 .. Nr. .. des Einnahne. 
buchs für den Monat ............................ 19..................... »B.-...Pf 
Zusammen M BVi. 
Es bleiben somit zu w n ........................ »f-»Pf. 
—.--»,den-«"-19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrit) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von – í í , „ [ Pf., in Worten ............................................. 
MarkPs,istheutegezahltundunter Nr. .- des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
  
-,den.............. ILI19..........- 
(Amtsbezeichnung) 
(Amiastenipelabdruchh 
(Unterschrift) 
  
Erstattungsbescheinigung. 
  
Vorstehender Betrag von .. í , &.. Pf., in Worten 
— Mark.. f., ist von der Abschlagszahlung für den Mont. 19—— 
— Nr.— des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
..’’y— „ den... ten.. ., 19. 
  
(Amtsbezeichenug der Abrechnungssielle) 
(Unterschrift)