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Xr. l. 
Province d Royaume de Belgique 
Commune de 
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Certificat de patente 
Valable pour Fannée mil huit ccnt 
Le Receveur des Comtributions directes, etc. au bureaudee ecertiitie, 
due le Sieur Ww ... demeurant . eest imposé sous le Nr. 
au röle, des palentes de la commune 5e ou a fait sa declaration de 
Patentes, (I.) aux fins de pouvoir ekercer pendant I’année courante, la profession de 
  
  
  
  
En son propre nom, (#1# ou sous la raison sociale he 
Le présent certilicat, a 6t4é delirré au dit Sieur W. pour obtenir la patente 
nécessaire, dans les Etats du Tollverein, en suite, des mesures arrétées de commun 
accord au protocole du 2 Janvier 1855. 
Fait à le 18 
(Sceau) Le Receveur. 
Signalement et signature 
du patenté. 
1. Differ, selon le cas, Pune, des deux formules.