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Anlage A. 
Leichenpaß. 
Die nach Vorschrift eingesargte Leiche de ... am ... ten... 19... 
in... (Ort) ...  an ... (Todesursache) ... verstorbenen ... (Alter) ... jährigen 
... (Stand, Vor und Zuname des Verstorbenen, bei Kindern Stand der Eltern) soll mit der Eisenbahn von 
zur Bestattung befördert werden. Nachdem diese Überführung der Leiche genehmigt 
worden ist, werden sämtliche Behörden, deren Bezirke durch den Transport berührt 
werden) ersucht, ihn ungehindert und ohne Aufenthalt weitergehen zu lassen. 
... , den ... ten ...  19 ... 
 
(Siegel.) (Unterschrift.)