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TFestsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden zu . ...«.....Pf. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Abschlagspahlungen 
vom #...... 199. Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat . 19.. 104 
vom #% 19. Nr. des Einnahme. 
buchs für den Monat E 19. K&Df. 
vom. ## ... 19. Nr. des Einnahme. 
buchs für den Monat 19 /K. Pf. 
Zusammen BPf. 
. . zahlen 
Es bleiben somit zu erstanen – st 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von M Pf., in Worten 
— Mark Pf., ist heute gezahlt und unter V9r. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
............................................................... ,dcn...s»! 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift). 
(#mtsstempelobdruck) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag vom 4 Pf., in Worten ilt E 
Mark... Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat“ 19 
— Nr. des Einnahmebuchs —- abgezogen und dadurch erstattet worden. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)