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Muster 41. 
Eingegangen den ten 19 (Ausführungsbestimmungen § 211) 
Nr. des Anmeldungsbuchs. 
(Amtsstempelabdruch) 
Nachmeisung 
der in 
über 
Versicherungsstempelbuch k) für d. 19 
die in d (Venennung des Geschäf#ebuchs oder registers) 
eingetragenen Versicherungen. 
  
  
  
  
  
  
  
Betrag 
Zahl der nach Tarifnummer 12 
2 Versicherungezweig # abzuführenden Bemerkungen 
2 der Eintragungen Ubgabebeträge 
# 
.*Q m r 4. aff.“ — 
1 2 8 4 5 
i 
l 
zusammen 
in Buchstaben 
, den ten 19 
(Unterschrift) 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von M Pf., in 
Buchstaben 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. vereinnahmt worden. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschrift) 
*/) Nicht Zutreffendes ist au durchstreichen. 
112“