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—½
(Name  der  ausstellenden  Behörde.)
Nr.  —
Erlanbnisschein
zum
Erwerb  von  Gift.
5#s  p.  (Name,  Stand)  zu  (Wohnort  und
die  (Firma)
5  —ê  damit  —  Gani  des  6un  welchem  das  Gift  beerwer
  5
zant  werden  soo0)  í  ,  zu

Gegen  .  Vorhaben  ift  diesseits  nach  stattgefundener  Prüfung  nichts

zu  erinnern.

 

 

 

–.4  ,  den  ten  19——
B  der  aus  de.
(  rheichmun  ve  *  Behörde.)

(Siegel.)

die  Ausstellu  be  Eiftschein)
  SS  HKinm  Sh  di  .  2  uneiser  rlen;  —W—  —

 

——  *—  Gültigkeit,  sofern  etwas  oben  et

aus  ich  vermerkt
Anlage  .

Nr.  (des  Giftbuchs).

Giftschein.

#  des  abgebenden  Geschäfts
–  0  n  ärma  “  en  Geschäfte)  (Menge)  —  1#h
des  Gifts)  zum  Zwecke  de  wohl  verschlossen

 

und  1en  4  erhalten  zu  haben.
Der  aus  einem  unvorsichtigen  Gebrauche  des  Pistes  entstehenden  Gea
  ren  wohl  bewußt,  werde  ich  afer  Sorge  tragen,  da  dafel.  nicht  in  ungie
  Hände  gelangt  und  nur  zu  dem  vorgedachten  verwendet  wird.

W  Gift  soll  durch  abgeholt

wer
rt,  Tag,  M  nat  und
(Eohno  Pam  n  *3  Lebmn  Beruf  des  Erwerbers.)
(Eigenhändig  geschrieben.)
(Zusatz,  falls  das  Gift  durch  einen  anderen  *  wird.)

Das  oben  bezeichnete  Gift  habe  ich  im  Auftr
des  Erwerbers  dasselbe  als-—

Tag,  Monat,
Ort.  Tas  (Noame  Sae  Vorname,  Stand  oder  Beruf  des  Abholenden.)
(Eigenhändig  geschrieben.)