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Staat: Beilage D. 
Verwaltungsbezirk: 
Gemeinde: 
Liquidation 
über 
Vergutungen für Kriegsleistungen welche auf Grund des Gesetzes vom 19. Juni 1873 
(Reichs-Gesetzbl. S. 129 ff.) aus Reichsfonds zu gewähren sind, 
  
für den 
Monat .. 18 .. 
1. 2. 3. 4. 5. 
Nr. Bezeichnung Zeitpunkt Betrag 
der des 3 und  der Bemerkungen. 
Be-  Zeitdauer der  
läge. Gegenstandes der Leistung. Leistung. Vergütung. 
  
Mark. Pf. 
  
  
  
  
  
  
(Ort und Datum.) 
(Unterschrift der  Behörde welche die Liquidation aufgestellt hat 
Spalte III. der Beilage C. —). 
Daß in die vorstehende Liquidation nur solche Kosten aufgenommen worden sind, welche nach 
dem Gesetze vom 13. Juni 1873 dem Reiche zur Last fallen, wird hierdurch bescheinigt. 
(Ort und Datum.) 
(Unterschrift der feststellenden Behörde — Spalte IV. der Beilage C. —). 
Nach, den Belägen, sowie in calculo ge- 
prüft und mit 
..... Mark... . . Pf. (buchstäblich etc.) 
richtig befunden. N. N. 
(Amtskarakter. )