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3. An Verpflegung für die Pferde nach Gewicht: 
  
  
  
  
  
........................... Gramm Hafer, 
(Zahl) . Rationen à Heu, 
Stroh. 
Hafer, 
(Zahl) .. Rationen à Heu, 
Stroh. 
Hafer, 
(Zahl) . Rationen à Heu, 
.......................... -Stroh. 
4.   An Transportmitteln zur Fortschaffung...............................................................·................ 
angeschirrte Vorlegepferde ............................................................................ 
.............. einspännige 
.............. zweispännige 
.............. dreispännige Vorspannfuhrwerke. 
                  vierspännige 
5. Geschäfts-, Arrest- und Wachtlokale. 
N.......................... ,den.......ten........................... 18..... . 
(Firma der ausstellenden Behörde.) 
(Unterschrift.)