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Anlage  A.
Leichenpaß.
Die  nach  Vorschrift  eingesargte  Leiche  de ...  am ...  ten...  19...
in...  (Ort) ...    an ...  (Todesursache) ... verstorbenen ...  (Alter) ...  jährigen
...  (Stand,  Vor  und  Zuname  des  Verstorbenen,  bei  Kindern  Stand  der  Eltern)  soll  mit  der  Eisenbahn  von

zur  Bestattung  befördert  werden.  Nachdem  diese  Überführung  der  Leiche  genehmigt
worden  ist,  werden  sämtliche  Behörden,  deren  Bezirke  durch  den  Transport  berührt

werden)  ersucht,  ihn  ungehindert  und  ohne  Aufenthalt  weitergehen  zu  lassen.

...  ,  den  ... ten ...    19 ...



(Siegel.)  (Unterschrift.)