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Grhebungsvordruck  für  Schiffsunfälle  von  Schiffen  aller  Flaggen
an  der  deutschen  Rüste.

 

 

 

 

 

 

Jahr:
Staat:..........·........................................................................-........·.··.......
Provinz:  .  .........·.
Einsendende  Behörde:
1.  Zeit  des  Unfalls  (Tag,  Tageszeit  und  Stundh:  -,  B(  E—
2.  Ort  des  Unfall:  ,  7
3.  Flagge  (Staatsangehörigkeit)  des  Schiffee  -,  ,-......................·-........»·..........  Z....·....
bei  einem  deutschen  Schiffe  auch  dessen  Heimatshafen  ............-................·...............................
4.UnterscheidungssignaldesSchiffes:..-......  z.................·..........................-.-..............................·......·.........-..............  ...........-.................-5.Namedes«Sch1ffes..·..·.....·».......
  »«...»....·....··....··...........·................·......  »»...·.......................·....·......·...·........·......·...........·...·......................

 

Verwendung  des  Schiffes  (05  es  vorwiegend  als  Fracht-,  Personen-,  Lotsen-,  Seefischereifahrzeug.
Lustjacht,  oder  zu  Bergungszwecken,  zum  Schleppen  anderer  Schiffe  oder  zu  sonstigen  besonders
namhaft  zu  machenden  Zwecken  verwendet  wirddddddd)d);  í  í  í  ,  ,  ,  í  :,

 

 

Gattung  (Bauart)  des  Schiffke:.  ............-.·...·..·.....................................  ............·...·..........

Brutto-undNettoraumgehaltdesSchiffes:...........·........................................................................·.........·..............  »·.......·...·......

 

 

Alter-desSchiffes-:.........·........·..................................  ·......-«................·.·..  «.....................-......·.......·..........-.............

 

.Hauptbaustoff,auswelchemdasSchiffgebautist(EisenoderHolz):.......  .........·-.......··.....  ·...............·..............

 

1.BeiwelcherGesellschaftistdasSchiffklassifiziertundwelcheKkassehatesZ
2.WelcherVerufsgenossenschaftgehörtdasSchiffan?...........................·.·..........

 

 

12.

13.

14.

Name  und  Staatsangehörigkeit  des  Schiffsführers.  ··.....·.......·.........................

bei  deutschen  Kauffahrteischiffen  mit  der  Angabe,  welches  Befähigungszeugnis  der  Schiffsführer
  besessen  hüt4:..  n  .  .

 

 

Zahl  der  übrigen  Besatzung  zur  Zeit  des  Unfalls:  .  .....·...................·.........
1.  Leichtmatrosen  und  Jungeen
darunter  waren  befindlich:  2.  Maschinenpersonal  (auf  Dainpfschiffem:
3.  Aufwartepersonal  (auf  Dampfschiffen:  :,

 

gahl  der  an  Bord  gewesenen,  nicht  zur  Besatzung  gehörigen  Personen  (Reisende,  Arbeiter,  Lotsen,
Angehörige  des  Schiffsführers  usw)).

davon  waren  männlihhtttt..  ,  ,  weiblic:  .........-.

 

 

—
□

.  Angabe,  ob  zur  Zeit  des  Unfalls  ein  zuständiger  Lotse  an  Bord  war:

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