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An Kosten sind Mk. . Pf. laut folgender Kostenberechnung zu entrichten. 
Kostenberechnung: 
  
Gegen diesen Strafbescheid steht dem Beschuldigten frei, bei der unterzeichneten Zollstelle vom Tage 
der Verkündung oder der amtlichen Zustellung an binnen zwei Wochen Beschwerde an den Gouverneur 
einzureichen oder Antrag auf gerichtliche Entscheidung zu stellen. 
„ den 190... 
  
(L. S.) Behörde, Unterschrift. 
.. .·. . verkündet 
Dieser Strafbescheid ist dem Beschuldigten heute 'wugesient. 
(L. S.) Datum, Behörde, Unterschrift. 
. . Beschwerde an den Gouverneur 
Der Verurteilte reichte heute d#trag auf gerchlliche Entscheldung ein 
(I. S.) Datum, Behörde, Unterschrift. 
Rechtskraft erhalten. 
(L. S.) Datum, Behörde, Unterschrift. 
Kaiserliche Zollstelle zu 
  
  
Formular E. 
1à#1'r— 4 2 D L XI. 
........................................................ ,den190 
Der zu hat sich 
der im Falle dadurch schuldig ge- 
  
macht, daß er (folgt der Tatbestand und die durch die Anziehung der Strafparagraphen begründete 
Straffestsetzung. Die nicht beschriebenen Seiten werden durchkreuzt bis zum Wiederbeginn des 
Vordrucks auf Seite . 
Der Beschuldigte erkennt hierdurch die Richtigkeit der vorstehenden Verhandlung durch 
Unterschrift an, unterwirft sich der Straffestsetzung der Zollstelle, verzichtet auf Einlegung von Rechts- 
mitteln gegen diese Straffestsetzung und erklärt, über den gezahlten 
Zollbetrag von . Mk.Pf. 
Strafbetrag - - 
Wertbetrag - - 
Kosten -...-....... - 
Zus.Mk........ Pf 
Quittung erhalten zu haben. 
Der Beschuldigte verzichtet auf Einlösung des hinterzogenen Gegenstandes. 
v. g. u. 
Unterschrift des Verurteilten. 
g. w. o. 
(L. S.) Behörde und Unterschrift.